تستهای تنفسی برای ارزیابی عملکرد ریه

از نقطه نظر تستهای ارزیابی عملکرد ریه، اسپیرومتری یک ابزار بالینی و تحقیقاتی کلیدی است که متدولوژی و مقادیر رفرنس خوب شناخته شده ای دارد، ولی در اغلب بیماریهای مزمن، این تست یک مارکر دیررس پیشرفت بیماری به حساب می آید. این تست رابطه بین حجم هوای خارج شده را با زمان و جریان هوا بررسی میکند ولی در مورد کارایی و عملکرد ریه ها اطلاعی نمیدهد. به عبارتی اسپیرومتری به ما می گوید که حجم موتور ماشین چقدر است ولی اینکه ماشین چگونه حرکت میکند را نشان نمیدهد. در حقیقت، بسیاری از تستهای تنفسی که در کلینیکها استفاده می شوند بدن را در وضعیت استراحت و تنها بر پایه عملکرد یک سیستم آن ارزیابی می کنند. در مقابل این تست استاتیک، تستهایی هم هستند که کارایی (Efficiency) و هتروژنیتی تهویه را ارزیابی میکنند مانند LCI (اندکس پاکسازی ریه)، Hyperpolarized Helium MRI Scans و CPET (تست ورزش قلبی ریوی).

 

CPET یا تست ورزش قلبی تنفسی

CPET تستی است که بدن را در وضعیت دینامیک مانیتور میکند و با توجه به اینکه فرد بیشتر زمان شبانه روز در حال فعالیت است (و نه استراحت) ، نیاز است که پاسخ سیستمهای بدن طی فعالیت مشخص شود و از این طریق علت کاهش سلامت هوازی و تاثیر مداخلات درمانی در بیماریهای مزمن علی الخصوص سیستیک فیبروزیس تعیین گردد. در واقع سلامت هوازی که یک مولفه مهم از سلامت عمومی هر فرد است، در اطفال می تواند توسط تست ورزش قلبی ریوی (CPET) ارزیابی گردد، به این صورت که این تست بدن را در یک موقعیت استرس قلبی، ریوی و عضلانی قرار می دهد و در حین آن تبادلات گازی، صرف انرژی و محدودیت انجام فعالیت فرد سنجیده می شود و یک ارزیابی کلی فوق العاده از عملکرد قلبی، تنفسی و متابولیک ارائه مینماید. برای مثال در حال حاضر تست ورزش به صورت روتین در اکثر مراکز سی اف دنیا انجام می شود و کلیه مبتلایان سالی یکبار موظف به انجام این تست می باشند.

ارزیابی ظرفیت ورزش

بیماران اغلب اهمیت ناتوانی در تحمل ورزشی را به عنوان یک نشانۀ شایان توجه نادیده می­گیرند. درواقع کاهش تحمل فعالیت یک نشانگر حساس از بیماریهای اساسی دستگاه های تنفسی، قلبی یا عضلانی است. هنگامی که این علامت در بیماران بروز می­کند، بررسی جامع فرد توسط شرح حال و معاینه فیزیکی و آزمایشات پایه و بررسی­های دیگر مانند رادیوگرافی قفسۀ سینه و ارزیابی عملکرد ریه، برای کمک به تعیین علت این مشکل ضروری است. در بسیاری از موارد، این اقدامات برای رسیدن به پاسخ کافی است؛ اما در برخی موارد، منبع مشکل بدون توضیح باقی می­ماند و ارزیابی بیشتری لازم است.

یکی از مطالعاتی که می­تواند برای تعیین علت محدودیت در توان انجام فعالیت استفاده شود آزمون ورزشی قلبی- ریوی است. این آزمون نیازمند 20-30 دقیقه زمان است و با استفاده از یک تردمیل یا یک دوچرخه ثابت انجام می­شود؛ که در طی این زمان فعالیت افزاینده ای صورت می گیرد و ضربان قلب بیمار، اشباع اکسیژن و نوار قلب (ECG) او به طور مداوم مانیتور میشود و فشار خون به طور متناوب اندازه ­گیری می شود. فرد یک ماسک سیل (هانس رادولف)  بر دهان می­گذارد تا با ارزیابی نفس به نفس تمام گازهای بازدمی و آنالیز آنها، اندازه­ گیری تهویۀ دقیقه ای (Minute ventilation)، میزان جذب اکسیژن  Oxygen uptake ( VO2به عنوان یک مارکر سلامت کلی) و تولید دی_­ اکسید ­کربن (VCO2) و زمان رسیدن به آستانه هوازی(AT) ممکن گردد. در برخی موارد، گازهای خون نیز با استفاده از یک کاتتر شریانی (Radial artery catheter) اندازه ­گیری می­شود که البته انجام آن در بیشتر مراکز و بیماران مقدور نیست و جز در موارد خاص ضرورت ندارد.

موارد ممنوعیت انجام تست ورزش

برای اجتناب از اتفاقات ناگوار در زمان آزمون، بررسی موارد منع انجام آن قبل از هر امری حیاتی است. البته بیشتر این موارد مرتبط با مشکلات قلبی هستند و در افراد سالخورده دیده می شوند و بدیهی است که در بیماران کم سن و سال و افرادی که به علت مشکلات ریوی کاندید انجام تست هستند کمتر مشکل ساز خواهند بود.

     کنترااندیکاسیونهای(موارد ممنوعیت) قطعی:

• سکته قلبی در یک ماه اخیر
• ابتلای حال حاضر به آنژین ناپایدار
• آریتمی قلبی کنترل نشده و همراه با اختلال همودینامیک
• اندوکاردیت فعال
• تنگی شدید دریچه آئورت
• نارسایی قلبی جبران نشده
• دایسکشن حاد آئورت
• میوکاردیت یا پریکاردیت حاد
• ناتوانی فیزیکی که ایمنی تست را به خطر اندازد
• PaO2 کمتر از 40 میلیمتر جیوه در هوای اتاق
• PaCo2 ی بیشتر از 70 میلیمتر جیوه

 

     کنترااندیکاسیونهای نسبی:

• تنگی انسدادی شناخته شده شریان کرونری اصلی چپ
• تنگی متوسط تا شدید آئورت
• تاکی آریتمی با ضربان بطن کنترل نشده
• بلوک کامل قلبی
• کاردیومیوپاتی هایپرتروفیک
• سکته اخیر یا حمله ایسکمیک گذرا
• اختلالات منتال
• هایپرتانسیون (در زمان استراحت) بالاتر از 200/110 میلیمتر جیوه
• مشکل زمینه ای برطرف نشده مثل آنمی و اختلالات الکترولیتی

اگر هرگونه مشکلی در خصوص صلاحیت بیمار برای انجام آزمون ورزشی قلبی ریوی وجود دارد، تکنسین باید قبل از آغاز با پزشک مربوطه تماس حاصل نماید.

اندیکاسیونهای انجام تست ورزش:

1-       تنگی نفس فعالیتی

2-       درد (قلبی) یا خستگی

3-       برونکواسپاسم

4-       ارزیابی ظرفیت فعالیت

5-       ارزیابی افت ساچوریشن

6-       ارزیابی سطح سلامتی قبل از انتخاب در تیم های ورزشی حرفه ای(مثلا دو میدانی)

7-       ارزیابی ریسک عوارض بعد از عمل جراحی(مخصوصا در افراد کاندید برای توراکوتومی)

 

تست ورزش چه اطلاعاتی را به ما میدهد:

تست ورزش قلبى ریوى این امکان را به فرد معاینه‌کننده مى‌دهد تا علل تنگی نفس فعالیتی را از هم افتراق داده و در بیماران مبتلا به بیش از یک بیماری، علت بروز علائم را مشخص کند همچنین براى تشخیص علت اختلال عملکردى قلب، تعیین شدت این اختلال (توانائى فرد براى انجام فعالیت هوازی)، بررسى نتایج درمان، تجویز ورزش براى بازپرورى بیماران، و به ‌عنوان راهنمای تمرین در ورزشکاران حرفه‌اى و انتخاب نهایی ورزشکاران برای مسابقات کاربرد دارد. در این تست براى ورزش اندام تحتانى مى‌توان از دوچرخه یا تردمیل(Treadmill) و در اندام فوقانى می توان از ارگومتر بازو یا ماشین‌هاى پاروزنى استفاده کرد. اطلاعات حاصل از این تست به صورت خلاصه برای تعیین این موارد می باشند:

1-       وجود و ماهیت محدودیت های تهویه ای با افزایش توان کار

2-       وجود و ماهیت محدودیت های قلبی عروقی با افزایش توان کار

3-       میزان توانمندی و ناتوانی انجام فعالیت

4-       بیشترین توان تحمل فعالیت و سطح ایمن میزان فعالیت روزانه

5-       آستانه ناتوانی جهت انجام برنامه های بازتوانی

6-       افت ساچوریشن اکسیژن و میزان متناسب اکسیژن درمانی

7-       میزان پاسخ به یک برنامه درمانی(جراحی یا دارویی)

 

 توصيه هاي لازم جهت انجام تست ورزش قلبی ریوی

 –   حداقل 4 ساعت قبل از انجام تست فعاليت شديد بدني نداشته باشند.

–   شب قبل از انجام تست حمام شود.

–   آقايان موهاي روي سينه خود را حتما با ماشین اصلاح کوتاه کنند.

–   پيراهن دكمه دار و شلوار راحت بپوشند.

–   در صورت ابتلای به بیماری حاد به بخش اطلاع داده شود.

–   بيماران بايد ترجیحا از روز قبل از مصرف داروهايي كه بر پاسخ دهی مجاري تنفسي اثر مي گذارند (اسپری های تنفسی و داروهای ضدحساسیت) خودداری کنند.

–   صبحانه كامل خورده شود و نوشيدنيهاي كافئين دار، مواد شیرین، قند، چای شیرین و سيگار استفاده نشود.

 

خلاصه روش اجرای تست CPET

کلیه بیماران توسط دستگاه تردمیل یا دوچرخه ثابت تحت تست ورزش قلبی ریوی (CPET) قرار می گیرند و طی آن مانیتور قلبی و سطح اکسیژن مورد نیاز و دی اکسید کربن بازدمی اندازه گیری شد . VO2 max، بر اساس بیشترین نیاز به اکسیژن در انتهای تست به دست می آید و بر مبنای آن عملکرد ریه در حین ورزش و ظرفیت انجام فعالیت در بیمار سنجیده می شود. انجام تست تا زمان رسیدن به Vo2 MAX و یا رسیدن  به حداکثر توان فعالیت ادامه می یابد. کرایتریاهای رسیدن به این مرحله شامل رسیدن به ضربان 195 یا نسبت دی اکسید کربن به اکسیژن برابر یک و یا معیارهای subjective به صورت فلاشینگ، تعریق، عدم تعادل، عدم توان ادامه تست علیرغم تمایل به انجام آن می باشد. سپس اطلاعات بدست آمده آنالیز و تفسیر می گردند.

 

تفسیر CPET

زمانی که بخش جمع آوری داده های آزمون ورزشی قلبی ریوی تکمیل شد، وظیفۀ نهایی تفسیر نتایج آزمون است. در اینجا ابتدا اطلاعات بدست آمده با مقادیر نرمال پیش بینی شده برای فرد مقایسه می شود و پس از تفسیر نتایج به شکل گزارش نهایی ارایه می گردد.